Міокардіосцинтиграфія (МСГ)

Міокардіосцинтиграфія (МСГ) – високоінформативний метод дослідження перфузії міокарда, який дозволяє визначити захворювання на ранній стадії, провести оцінку тяжкості патологічного процесу, визначити тактику ведення хворого та прогноз захворювання. Принцип МСГ полягає в тому, що радіофармпрепарат (РФП) накопичується в міокарді пропорційно обсягу коронарного кровотоку. Чутливість і специфічність МСГ в оцінці наявності ділянок ішемії міокарда складають 80-90%. На відміну від коронарографії, яка надає інформацію про поширеність та ступінь коронарного стенозу, МСГ відображає функціональний стан міокарда у відповідній зоні коронарного ураження. МСГ повинна використовуватись на ранніх етапах визначення стану перфузії міокарда поряд з традиційними методами функціональної діагностики і допплерехокардіографією.

Показання до МСГ:
1. Діагностика наявності, локалізації, поширеності та ступеня ішемічного ураження міокарда або рубцевих змін.
2. Визначення функціональної значущості анатомічного ураження, яке було визначено при коронарографії.
3. Оцінка життєздатності міокарда.
4. Оцінка ефективності лікування (медикаментозного або хірургічного).

Протипоказання до МСГ:
1. Вагітність.
2. Період лактації.
3. Вага пацієнта більше 150 кг.
4. Тяжкий стан пацієнта.

Оцінка життєздатності міокарда показана:
1. Пацієнтам з ішемічною кардіоміопатією (ФВ лівого шлуночка (ЛШ) < 35%).
2. Пацієнтам після гострого інфаркту міокарда (ІМ) зі значною ділянкою дисфункції і тяжким ураженням відповідної коронарної артерії.

Радіофармпрепарат (РФП). Найчастіше для МСГ використовують РФП 99mTc-MIBI (метоксиізобутилізонітрил). Механізм накопичення 99mTc-MIBI в міокарді пов’язаний із внутрішньоклітинним електрофільним захопленням РФП мітохондріями. Через клітинну мембрану 99mTc-MIBI проникає за законами простої дифузії, а далі активно захоплюється мітохондріями. 99mTc-MIBI готується безпосередньо у відділенні радіонуклідної діагностики, згідно правил, але потребує спеціальних умов приготування (кипіння у водяній бані протягом 15 хвилин при температурі 1000С). Один флакон препарату розрахований на 4-5 пацієнтів. Після охолодження до кімнатної температури99mTc-MIBI вводять внутрішньовенно активністю 740-1110 МБк (оптимальні сцинтиграфічні зображення міокарда ЛШ отримують через 30-90 хвилин після введення препарату). РФП можливо застосовувати протягом 5 годин з моменту приготування.
Променеве навантаження. При використанні 99mTc-MIBI ефективна доза опромінення складає 0,013 мЗв/МБк (стрес) і 0,015 мЗв/МБк (спокій). Середня доза опромінення при такому протоколі дослідження складає від 9,6 до 14,4 мЗв (стрес) і від 11,1 до 16,7 мЗв (спокій). При використанні технологій з КТ-реконструкцією до вище вказаних ефективних доз додаються дози опромінення залежно від кількості зрізів для кожного пацієнта. Кількість зрізів залежить від розмірів серця і в середньому складає від 9 до 14.

Методика дослідження. Найчастіше МСГ виконують в режимі однофотонної емісійної томографії (ОФЕКТ). Положення хворого під час дослідження – лежачи на спині із закинутими за голову руками. Дослідження починають в середньому через 60 хвилин після введення РФП і воно триває від 20 до 25 хвилин. При ОФЕКТ детектори гамма-камери знаходяться в L-mode позиції, тобто під кутом 900 по відношенню один до одного. ОФЕКТ міокарда ЛШ починається з правої передньої косої проекції (45º) і закінчується задньою лівою косою проекцією (135º). Дуга в 180º поділяється на 60 планарних зображень серця. За допомогою програми реконструкції зображень формують зрізи серця. Це зображення по короткій осі серця (від верхівки до базису), довгим вертикальній і горизонтальній осям. Недоліком ОФЕКТ є погана візуалізація задньої стінки ЛШ, що пов’язано із послабленням випромінювання та неможливістю отримати чітке зображення стінок ЛШ в систолу і діастолу. Це не дозволяє оцінювати товщину стінок ЛШ і отримувати кількісні параметри серцевої діяльності. Для отримання більш якісного зображення серця в різні періоди серцевого циклу використовується комбінація метода ОФЕКТ з ЕКГ-синхронізацією (Gated SPECT). При Gated SPECT спеціальна комп’ютерна програма дозволяє отримувати зображення серця в момент систоли і діастоли. R-R інтервал, який фіксується електрокардіографом, поділяється на певну кількість однакових часових фрагментів, в кожному з яких відбувається реєстрація гамма-випромінювання від ділянки міокарда. Далі проводиться сумація отриманого зображення по відповідним фрагментам для всіх R-R інтервалів в кожній проекції. Наступна комп’ютерна реконструкція серцевої стінки на послідовних стадіях R-R циклу дозволяє визначити стадію кінцевої систоли і кінцевої діастоли. Наступним етапом є автоматичне визначення меж внутрішнього обрису стінки ЛШ на стадії кінцевої систоли і кінцевої діастоли, що дозволяє розрахувати серцеві об’єми і значення ФВ. Gated SPECT надає можливість одночасної оцінки перфузії і функції ЛШ.

Протоколи досліджень. Основним протоколом МСГ є дослідження в стані спокою. Однак, досвід багатьох дослідників довів, що ураження (стеноз) коронарних артерій в більшості випадків навіть на 60-75% не призводить до значущих порушень перфузії міокарда ЛШ. Тому, у хворих з ішемічною хворобою серця для визначення істинної ішемії застосовують фізичне або медикаментозне навантаження. При використанні 99mTc-MIBI застосовують протоколи спокій-навантаження (Rest-stress) або навантаження-спокій (Stress-rest). Не аби яке значення має протокол відстроченого дослідження або повторної МСГ. При використанні гібридних систем ОФЕКТ/КТ застосовують всі протоколи, які сполучуються із КТ-дослідженням.

Оцінку результатів МСГ проводять в два етапи:
1. Візуальна оцінка ОФЕКТ зображень міокарда ЛШ за трьома осями серця. Починається оцінка з короткої осі від верхівки серця до базису. Коротка вісь поділяється на реконструктивні зображення за трьома групами: апікальні зрізи, медіальні і базальні. Після оцінки всіх зрізів по короткій осі, верхівка і базальні сегменти оцінюються за подовжніми зрізами довгої вертикальної (від перетинки до бокової стінки) і довгої горизонтальної (від нижньої стінки до передньої).
2. На другому етапі проводять якісний комп’ютерний аналіз. Він проводиться для об’єктивізації візуальної оцінки. Якісний аналіз поглинання РФП в міокарді вказує на його негомогенність. В нормі відхилення в поглинанні РФП в різних зонах може досягати до 20%. Часто спостерігається знижена фіксація РФП в ділянці верхівки серця та мембранозній частині міжшлуночкової перетинки (базальна частина по короткій осі серця). У чоловіків знижена фіксація спостерігається в нижньоперетинковій ділянці, у жінок в передній стінці ЛШ.

Зони гіпоперфузії міокарда виглядають як дефекти накопичення РФП різного ступеня вираженості. Дефекти бувають постійними та минущими. Постійний дефект не змінюється залежно від стану організму (спокій, стрес). Такий дефект вказує на наявність інфаркту міокарда або постінфарктної рубцевої тканини. Минущий дефект – зона гіпоперфузії міокарда, яка присутня на первинних зображеннях при стресі і відсутня в стані спокою або на відстрочених зображеннях. Дефекти відрізняються також за своєю активністю (від помірно зниженого до відсутності накопичення). Візуальний і якісний підхід до оцінки наявності та значущості дефектів перфузії міокарда включає розподілення міокарда на 17 сегментів.
Тяжкість дефектів перфузії міокарда визначають у відсотках від нормальної активності. Використовують 5-ти та 4-х бальні шкали. За 5-тибальною шкалою в нормі (0) включення РФП складає від 80 до 95%, при слабо зниженому накопиченні (1) – 65-79%, при помірно зниженому (2) – 50-65%, при значно зниженому накопиченні (3) – 35-50% і відсутність накопичення (4) – менш ніж 30%. За 4-хбальною шкалою оцінка проводиться наступним чином: 0 балів – нормальна перфузія (рівень накопичення РФП вище 75% від максимального); 1 бал – помірне зниження перфузії (51-74%); 2 бала – значне зниження перфузії (30-50%); 3 бала – виражене зниження перфузії (менше 30%).

Досить важливим моментом в інтерпретації результатів МСГ є локалізація дефекту перфузії по відношенню до відповідної стінки ЛШ: нижньої, бокової, передньої або перегородки. Кількісно дефекти перфузії визначаються як невеликі (5-10% міокарда ЛШ), середні (15-20%) та значні (більше 20%). Іншим важливим моментом в інтерпретації результатів МСГ є локалізація дефекту перфузії по відношенню до зони кровопостачання відповідної коронарної артерії.

Кількість життєздатного міокарда оцінюють за кількістю уражених сегментів. Оцінка проводиться за статистичною різницею в реєстрації двох зон: всього міокарда ЛШ (100%) і зони з достатньою фіксацією РФП. Життєздатними вважають сегменти міокарда ЛШ з рівнем фіксації РФП 45-50% і вище.

Товщину стінки міокарда ЛШ визначають по відстані між внутрішньою та зовнішньою межами міокарда. Систолічне потовщення визначається як різниця товщини стінки ЛШ в систолу і діастолу. Результати кількісного визначення систолічного потовщення визначають у відсотках. Вираженість регіональних порушень систолічного потовщення міокарда ЛШ оцінюють напівкількісним методом за 4-бальною шкалою: 0 балів – нормальне систолічне потовщення (не менше 70%); 1 бал – помірно знижене (70-40%); 2 бала – значно знижене (40-10%); 3 бала – виражене зниження (менше 10%).

Найбільша чутливість МСГ визначається для діагностики пошкоджень в басейні передньої низхідної артерії, найбільша специфічність – для басейну огинаючої артерії. Важливим направленням у використанні МСГ є оцінка ефективності медикаментозного або хірургічного лікування та довготривалого спостереження за такими пацієнтами. Хибнопозитивні результати при МСГ можливо отримати при ожирінні, що спричиняє погану якість зображення, при великих молочних залозах та високому стоянні діафрагми.

На якість результатів Gated SPECT впливає:
1. Рух хворого під час дослідження (укладка пацієнта повинна бути комфортною).
2. Ослаблення опромінення м’якими тканинами (для зменшення впливу ослаблення програма реєстрації гамма-квантів враховує інтервал від 120 до 140 кеВ).
3. Низка активність РФП (оптимальною є 740-1110 МБк, що дозволяє отримати більш якісні зображення і вибрати з них 16 найбільш оптимальних кадрів).
4. Висока активність під діафрагмою і в легенях, а також в новоутвореннях середостіння і легень.
5. Штучні водії ритму.

Таким чином, МСГ – високоінформативна методика оцінки перфузії міокарду, кількості життєздатного міокарда у хворих кардіологічного і кардіохірургічного профілю. МСГ неінвазивна методика дослідження і повинна використовуватись на перших етапах ведення хворих, до призначення більш травматичних методик. МСГ – єдина функціональна методика для оцінки ефективності хірургічного лікування.








Right Menu Icon